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山东通报打击欺诈骗保战果 追回医保基金5421.49万元

来源:艾薇励志网 日期:2019-08-11 11:03:03 分类:新闻热点 阅读:

  山東通報打擊欺詐騙保戰果 追回醫保基金5421.49萬元

  齊魯網濟南8月1日訊8月1日,記者從省醫保局舉行的打擊欺詐騙保新聞通報會上瞭解到,今年以來,特別是5月23日《問政山東》節目播出以來(截至7月15日),全省共檢查定點醫藥機構51889傢、占定點醫藥機構總數的79.26%;其中,約談整改5747傢,通報批評829傢,暫停醫保服務協議1264傢,解除醫保服務協議855傢,行政處罰123傢,移交司法機關5傢,追回醫保基金5421.49萬元。

  2019年以來,省醫保局部署開展瞭打擊欺詐騙保專項治理,加大工作力度、健全工作機制、完善工作制度,推進醫保基金監管工作常態化規范化制度化。3月29日,省、市、縣三級同步舉行集中宣傳月啟動儀式,開展瞭為期1個月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動,推出並廣泛宣傳定點醫療機構“十不準”、零售藥店“五不準”、參保人員“四不準”,部署定點醫藥機構進行自查自糾。各級醫保部門按照定點醫藥機構檢查、舉報線索復查、智能監控三個“全覆蓋”的目標要求,全面排查轄區定點醫藥機構違法違規違約行為。

  據介紹,雖然全省打擊欺詐騙保雖然取得瞭一定成效、形成瞭一定震懾,但欺詐騙保行為是長期以來形成的醫療亂象,要徹底解決並非一日之功!5月23日《問政山東》曝光的菏澤兩傢民營醫院虛假住院騙保的問題,7月26日《問政山東回頭看》又曝光的威兩傢公立三甲醫院違規收費的問題,充分暴露出醫療機構欺詐騙保長期以來根深蒂固、帶有一定的普遍性,制度不健全、管理不嚴格、監管不到位是根本原因。為徹底整治醫療亂象、維護醫保基金安全,省醫保局堅持舉一反三,整點帶面,點面結合,第一時間督導查辦曝光問題,及時部署調整打擊重點,持續維護醫保基金安全。本次打擊欺詐騙保新聞通報會具體內容如下:

  《問政山東》曝光問題處置及“風暴行動”開展情況

  連夜趕赴現場,查辦曝光案件。5月23日《問政山東》播出當晚,省醫保局成立督導組,連夜驅車趕赴菏澤“掛牌督辦”,指導當地醫保等部門突擊檢查涉事醫院。菏澤萬和醫院采取拉人頭虛假住院、財務及藥品進銷存數據造假等方式騙取醫保基金。菏澤中大慈善醫院套餐式檢查和治療、耗材超標準加成造成醫保基金損失。目前,當地醫保部門已經解除兩傢醫院的定點服務協議,追回中大慈善醫院騙取的醫保基金18.8萬元,並罰款94萬元。當地公安機關已經對萬和醫院進行立案偵查,對13名犯罪嫌疑人采取瞭逮捕、監視居住、取保候審等刑事強制措施。衛生健康部門已經責令萬和醫院和在該醫院註冊的112名醫護人員暫停執業。紀檢監察部門對在醫院準入審批、定點協議簽訂和醫保基金監管等方面失職瀆職的衛健、人社和醫保等部門的17名公職人員進行瞭問責。

  開展“風暴行動”,整治醫療亂象。針對《問政山東》曝光問題,6月6日省醫保局印發《山東省打擊欺詐騙保“風暴行動”工作方案》,決定自6月11日開始,省、市兩級同步開展為期一個月的打擊欺詐騙保“風暴行動”。“風暴行動”期間,省醫保局組成瞭6個檢查組,各市、縣(區)醫保局克服機構改革還未完全到位、人員少、條件有限等困難,集中力量攻堅查辦,對醫療機構設立資質、人員執業資格、醫療設備審批手續和醫保定點協議落實情況,以及是否誘導住院、介紹病人返現回扣,是否虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、串換藥品、耗材和診療項目,是否掛床住院、冒名住院、虛假住院、無指征住院、低標準入院,是否超標準收費、不合理收費等8個方面重點問題展開全面檢查。針對《問政山東》節目曝光問題,菏澤市以市委、市政府名義印發瞭《關於建立醫療保障基金監管長效機制的意見》,綜合運用協議管理、智能監控、網格化監管、第三方評估等方式,將人防、物防、技防相結合,有序、有力、有效地把醫保基金開支納入監管范圍。淄博市建立瞭市縣垂直管理的醫保監管執法體制、濟寧市在全省率先成立瞭專職的基金監督檢查隊伍。全省各市縣醫保部門積極創新監管方式,采取集中稽查、突擊暗訪和區縣之間交叉檢查等方式,加大對定點醫療機構的檢查頻次和力度。

  《問政山東回頭看》曝光問題調查及新一輪專項行動部署情況

  迅速調查、妥善處理反映問題。7月25日《問政山東回頭看》播出後,省醫保局成立瞭由分管負責同志為組長、基金監管處、醫保中和相關專傢等7名同志組成的問題整改工作督導組,於7月26日上午趕赴威對節目曝光問題進行督辦,會同威市有關方面和《問政山東》欄目記者,對節目曝光問題涉及的兩傢醫院進行瞭深入細致地調查,查清事實真相,及時處理瞭投訴人反映的有關問題。

  1.汪女士反映威市立醫院多收其傢屬楊某檢查、治療費問題。2019年1月28日起,楊某因病在威市立醫院住院111天。3月4日,醫院為楊某臥位高壓吸氧1次,但多記坐位高壓吸氧1 次,多記費用80元;3月23日,為楊某臥位高壓吸氧1次,但按160次記賬,多記費用25440元;4月13日,為楊某顱腦和胸部兩個部位CT平掃檢查各1次,但均按2次計費,多記費用1000元。共多記費用26520元,需要醫保基金支付部分,醫院已經在6月4日患者傢屬反映問題時撤回瞭相關的費用上傳記錄,暫停瞭結算;患者個人自付部分,7月26日在《問政山東》節目記者、督導組和威市有關部門工作人員見證下,經溝通協商,醫院向患者退還多收取的費用並道歉

  2.張女士反映威市中醫院多收其丈夫鄒某一次性耗材費問題。鄒某2015年在威市中醫院住院期間發生CT檢查、高壓氧艙治療等9項費用,2016年12月威市文登區人力資源和社會保障局已經認定違規並作出相應處理。醫院多收鄒某高壓氧艙治療中“呼吸回路”和“呼吸面罩”耗材費用77元,經查實為手術室上傳費用,而不是高壓氧艙科上傳。按照威市醫療服務價格政策,“呼吸回路”屬於手術室可以單獨收費的一次性耗材,“呼吸面罩”不屬於可單獨收費的一次性耗材,據此認定醫院違規收取“呼吸面罩”費用33元。

  3.延伸檢查涉事兩傢醫院。省醫保局在妥善處理節目曝光問題基礎上,抽調相關專傢會同威市醫保局,自7月26日至29日對兩傢醫院展開瞭4天的延伸調查,調取瞭兩傢醫院近兩年的HIS系統、進銷存系統數據上億條,重點檢查高壓氧艙治療、CT檢查、磁共振檢查、手術室“呼吸面罩”等一次性耗材使用情況,發現兩傢醫院均不同程度地存在違規收費、多記費用、出院帶治療等問題。督導組已經責成威市醫保部門會同有關部門進一步深入調查、核實違規問題及涉及金額,確定違法違規性質,依法依規作出相應處理。目前,威市檢查組正在深入調查工作中。

  啟動新一輪打擊欺詐騙保專項行動。《問政山東回頭看》再次曝光瞭威兩傢公立醫療機構涉嫌過度醫療、違規收費等問題,又一次警示我們,雖然我省開展瞭一系列打擊欺詐騙保行動,但醫療亂象根深蒂固、欺詐騙保問題由來已久,多發易發勢頭仍未得到根本解決,維護醫保基金安全的任務仍然十分艱巨。打擊欺詐騙保既是一場遭遇戰、阻擊戰,也是一場攻堅戰、持久戰,必須標本兼治、源頭治理,持續發力、久久為功。根據《問政山東回頭看》節目曝光問題,結合欺詐騙保違法行為的新趨勢、新走向、新特點,經省醫保局研究,決定在前期“風暴行動”的基礎上,全省開展為期三個月的新一輪打擊欺詐騙保專項行動,重點突出“四個延伸”:在查處對象上,由基層醫療機構、民營醫療機構向公立二級及三甲醫療機構延伸;在查處內容上,由過去掛床住院、 虛假發票等易發現、易檢查的騙保行為向串換藥品、違規收費、過度檢查、虛增診療項目,以及未經許可配置使用大型醫用設備套取基金等技術性、隱蔽性強的騙保行為延伸;在查處方式上,由單一部門稽核檢查向多部門聯合執法檢查延伸;在查處手段上,由線下人工審核向線上智能監控延伸,促進醫保基金監管工作向縱深發展,切實維護醫保基金安全

  目前,全省16市相繼出臺瞭工作方案,組成瞭檢查組,正按全省統一部署,開展新一輪專項行動。

  典型案例及其反映的特點

  為瞭展示打擊欺詐騙保的成果,今天,我們從全省各地查辦的案件中,每個市選擇1起典型案例,共16起典型案例向社會公開曝光,同時從全省被解除定點協議的855傢、被暫停定點協議的1264傢醫藥機構中,選擇瞭50傢因違法違規違約被解除或暫停服務協議的醫藥機構向社會進行公佈。希望通過新聞媒體的宣傳,對廣大醫療機構起到強有力的警示和教育作用,督促其自覺遵守醫保基金監管法律法規和政策規定,依法使用醫保基金,用好老百姓的“治病錢”“救命錢”。從前段時間的檢查和這次曝光案例可以看出,全省醫保基金監管工作呈現出以下幾個特點:

  群眾和輿論的監督作用進一步顯現。今年3月底,我省出臺瞭欺詐騙保違法行為舉報獎勵實施細則,4月份開展瞭為期1個月的“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動,人民群眾對醫保基金的使用政策以及欺詐騙保的社會危害性有瞭更加深刻的認識。特別是《問政山東》節目對菏澤兩傢醫院的欺詐騙保案件的持續跟蹤報道,引起社會強烈反響。人民群眾參與打擊欺詐騙保的積極性越來越高,患者及其傢屬、醫藥機構內部人員等紛紛通過電話、信件、郵件等形式提供線索、反映問題,今天曝光的16起典型案例有13起是由群眾投訴舉報而發現的。從某種程度上講,當前在全省已經掀起瞭打擊欺詐騙保的一場“人民戰爭”。

  定點醫療機構違法違規金額占比較高。醫保基金的使用主要是為參保人員購買定點醫療機構、定點零售藥店的藥品和醫療服務。今年上半年,全省共處理瞭定點醫療機構1644傢、占處理醫藥機構總數的45.29%,追回醫保基金本金3476.19萬元、占追回基金總額的99%;處理定點零售藥店1982傢、占處理醫藥機構總數的54.71%,追回醫保基金本金32.82萬元、僅占追回基金總額的1%。雖然處理的醫療機構數量不如零售藥店多,但絕大多數基金卻是從醫療機構追回的。這說明,定點醫療機構已經成為醫保基金流失的主要源頭,需要嚴密關註、重點監管。從定點醫療機構追回的3476.19萬元的基金本金,按醫院性質分,公立醫院2261.05萬元、民營醫院1215.14萬元,占比分別為65.2%、34.8%;按醫院等級分,三級醫院634.56萬元、二級醫院1380.46萬元、一級及以下醫院1461.47萬元,占比分別為18.25%、39.71%、42.04%。說明二級及以下的基層醫院、民營醫院騙套取醫保基金的問題比較突出。

  醫療亂象是醫保基金損失的根源。我們曝光的16起典型案例中,15起是定點醫療機構違規行為;公佈的50傢定點醫藥機構中有15傢醫療機構、35傢零售藥店。被曝光和公佈的醫療機構中,既有省級大型公立醫院,也有區縣、鄉鎮基層醫療機構,還有社會資本舉辦的民營醫療機構。違法行為既有虛假住院、虛記醫療費用等明目張膽的騙取基金行為,也有套餐式檢查、過度診療等醫療亂象套取基金行為。可以說,當前醫療服務領域的各種醫療亂象,是醫保基金流失或者被騙取套取的根源需要引起有關部門和整個社會的高度關註,需要下大力氣整治醫療亂象、規范醫療服務市場秩序,促進醫療機構規范健康發展,為老百姓提供優質高效的就醫環境。

  閃電新聞記者 段嘉琪 濟南報道

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